Rozdział 4
Wady wzroku

Ewa Oleszczyńska-Prost

Promieniowanie świetlne w zakresie 390 nm do 760 nm jest postrzegane przez oko jako widzialne. Aby oko mogło prawidłowo odbierać informacje wzrokowe, promienie wpadające do niego muszą być zogniskowane dokładnie na siatkówce. Rogówka jest odpowiedzialna za ⅔ załamania światła w oku, zaś soczewka za pozostałą ⅓. Soczewka oka ma również zdolność zmiany swojej mocy w celu umożliwienia wyraźnej obserwacji przedmiotów zarówno dalekich, jak i bliskich. Zjawisko to nosi nazwę akomodacji. Gdy soczewka przybiera swoją najsłabszą moc, mówi się, że oko nie akomoduje. Ten stan refrakcji w połączeniu z równowagą pomiędzy długością gałki ocznej a siłą łamiącą oka określamy jako oko miarowe (emmetropię). Promienie świetlne są ogniskowane na siatkówce (ryc. 4.1).

Rycina 4.1. Oko miarowe – ogniskowanie promieni świetlnych na siatkówce.

W niemiarowości (ametropii) promienie świetlne nie są ogniskowane na siatkówce. Odpowiedzialna za taki stan jest  nierównowaga pomiędzy długością gałki ocznej a siłą łamiącą oka (rogówki i soczewki). Konieczna jest wtedy zmiana refrakcji oka (optycznie lub operacyjnie), aby uzyskać ostre widzenie. Niemiarowość oka to inaczej wada wzroku. Mogą być to: krótkowzroczność, nadwzroczność, starczowzroczność, astygmatyzm, różnowzroczność, bezsoczewkowość.

Diagnostyka wad wzroku polega na badaniu komputerowym keratorefraktometrem. Wielkość refrakcji możemy ocenić już nawet u noworodka. Służą do tego ręczne autorefraktometry (Retinomax, Plusoptix). Najczęściej badanie to wykonujemy bez znieczulania dziecka. Ważne jest natomiast, aby pomiar refrakcji był obiektywny i dokładny, co można osiągnąć jedynie, wykonując badanie po całkowitym porażeniu akomodacji, czyli po podaniu dziecku kropli 0,25–1% (w zależności od wieku) sol. atropini 2 razy dziennie przez 4 dni.

Każdą wadę wzroku korygujemy optycznie lub chirurgicznie.

Krótkowzroczność (myopia) [I rz.]

Promienie wpadające równolegle do oka są ogniskowane przed siatkówką (ryc. 4.2).

Rycina 4.2. Oko krótkowzroczne – ogniskowanie promieni świetlnych przed siatkówką.

Zjawisko to najczęściej wiąże się ze zbyt długą osią gałki ocznej. Jest to krótkowzroczność osiowa. Niekiedy wada powstaje w wyniku nadmiernej mocy układu optycznego, czyli zbyt wypukłej krzywizny rogówki lub soczewki, wówczas mamy do czynienia z krótkowzrocznością refrakcyjną (krzywiznową). Wzrasta wtedy współczynnik załamania ośrodków optycznych. Poza anomaliami wrodzonymi rogówki i soczewki, czy też powstałymi w trakcie rozwoju zaćmy, stan taki może występować przejściowo w wyniku spazmu akomodacji – samoistnego lub po niektórych lekach stosowanych miejscowo (sol. pilocarpini). Umownie krótkowzroczność dzielimy na krótkowzroczność niską (do -3,0 Dsph), krótkowzroczność średnią (od -6,0 do -8,0 Dsph) oraz krótkowzroczność wysoką (sięgającą kilkunastu lub kilkudziesięciu Dsph). Krótkowzroczności wysokiej towarzyszy patologicznie długa oś gałki ocznej, ma ona charakter postępujący, czego konsekwencją bardzo często są zmiany zwyrodnieniowe tylnego odcinka gałki ocznej. Najczęściej powoduje uwodnienie i odłączenie ciała szklistego, degenerację i zanik nerwu wzrokowego oraz siatkówki, często doprowadzając do jej odwarstwienia, czy też dystrofie plamki. Są to poważne schorzenia oczu wymagające leczenia chirurgicznego, a często powodujące znaczne osłabienie wzroku.

Krótkowzroczność jest wadą wzroku postępującą wraz ze wzrostem i rozwojem dziecka. Ważne jest więc, aby wcześnie ją zdiagnozować i podjąć odpowiednie postępowanie mające na celu zahamowanie lub zmniejszenie tempa pogłębiania się wady. Istnieje kilka metod, które najlepiej stosować równocześnie.

1. Ortokorekcja to odwracalne zmniejszenie siły łamiącej rogówki, które spowodowane jest uciskiem twardej, gazoprzepuszczalnej soczewki, zakładanej na czas spania. Rano pacjent zdejmuje soczewkę, a emmetropia utrzymuje się przez kilkanaście godzin, dzięki czemu dziecko widzi dobrze bez korekcji okularowej i soczewkowej. Ortosoczewki stosuje się u dorosłych oraz u dzieci nawet kilkuletnich. Znajdują one szczególne zastosowanie u dzieci i młodzieży w okresie rozwoju, kiedy dochodzi do znacznego postępu krótkowzroczności. Wieloośrodkowe badania kliniczne (CLAMP, 2004) wykazały zmniejszenie postępu krótkowzroczności u dzieci stosujących ortokorekcję średnio o 39–61% w porównaniu z dziećmi noszącymi okularowe soczewki minusowe.
2. Okulary a soczewki kontaktowe. Jeżeli decydujemy się na korekcję okularową, stosujemy szkła wyrównujące całą wadę wzroku. Dużo lepszym rozwiązaniem jest jednak noszenie soczewek kontaktowych, najlepiej twardych, gazoprzepuszczalnych. Możemy też użyć miękkich soczewek silikonowo-hydrożelowych. Czasami wykorzystuje się również soczewki wieloogniskowe, załamujące promieniowanie widzialne w zależności od odległości patrzenia oraz uwzględniające owalną krzywiznę tylnego bieguna gałki ocznej. Powoduje to załamywanie promieni świetlnych dokładnie na obwodzie siatkówki, a nie poza nią, co pozytywnie wpływa na zmniejszenie postępu krótkowzroczności.
3. W leczeniu farmakologicznym stosujemy 0,01–0,05% sol. atropini, która wpływając na mięsień rzęskowy, rozluźnia akomodację oka. Nadmierna akomodacja powoduje bowiem wzrost osi gałki ocznej, co jest jedną z przyczyn pogłębiania się krótkowzroczności. Leczenie to stosujemy wyłącznie w przypadkach nadmiernej akomodacji oka.
4. Leczenie skurczu akomodacji - do tego celu służą ćwiczenia ortoptyczne oraz ćwiczenia w okularach plusowych w domu. Kolejny ważny czynnik stanowi higiena wzrokowa, która polega na przeplataniu czasu czytania i pracy przy nowoczesnych urządzeniach elektronicznych z czasem odpoczynku. Obecnie został opracowany konsensus 30–30–30, co oznacza, iż zalecane jest czytanie z odległości 30 cm od oczu przez okres 30 minut i odpoczynek wzrokowy przez 30 sekund. Skutecznie zapobiega to zaburzeniom akomodacyjnym oka.
5. Dieta. Jedną z przyczyn nadmiernego wzrostu gałki ocznej (włącznie z twardówką) i pogłębiania się krótkowzroczności jest czynnik wzrostu IGF-1 (insulin-like growth factor 1). Jego stężenie we krwi rośnie wraz z nadmiernym spożyciem cukrów prostych i węglowodanów złożonych znajdujących się przede wszystkim w produktach spożywczych wysoko przetworzonych i Mają one bardzo wysoki indeks glikemiczny. Ważne jest więc ich unikanie. Dieta wysokobiałkowa, bogata w warzywa i owoce, w przeciwieństwie do węglowodanowej, może działać korzystnie na występowanie i postęp wady.
6. Prawidłowe nasłonecznienie (ruch na świeżym powietrzu). Wykazano, że większa aktywność ruchowa oraz mniejsza ilość czasu spędzanego przy pracy z bliska zmniejszają zaburzenia akomodacji oka. Najważniejszą rolę odgrywają przy tym ilość światła dziennego wpadającego do oka oraz naturalne spektrum fal świetlnych. Pod wpływem światła słonecznego dochodzi do wzrostu stężenia dopaminy, która ma bezpośredni wpływ na regulację wzrostu gałki ocznej – przy wysokim poziomie zapobiega jej nadmiernemu rozrostowi.
7. Styl życia – stres. Wiadomym jest, że stres, szczególnie intensywny i długotrwały, negatywnie wpływa na napięcie mięśni całego ciała. Zwiększenie napięcia mięśnia rzęskowego powoduje nadmierny skurcz akomodacji, doprowadzając do zaburzeń widzenia oraz zmian w hydro- i hemodynamice gałki ocznej. Zaburzenia przepływu cieczy wodnistej, która jest silnym antyoksydantem, nie są w stanie zapobiec degeneracji komórek, przez co następuje szybkie narastanie krótkowzroczności u dzieci. Ważne znaczenie w postępie wady mają także mięśnie zewnątrzgałkowe oka, których napięcie także zmienia się w stresie. Często dochodzi do nierównomiernego napinania poszczególnych grup mięśniowych, co może doprowadzać do wzmożenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i nasilenia rozciągania ścian gałki ocznej. Napięte mięśnie zewnątrzgałkowe uciskają na gałkę oczną w równiku, skutkiem czego może być zmiana grubości soczewki.
8. Komórki macierzyste. Leczenie za pomocą wstrzyknięć komórek macierzystych jest na razie w fazie badań. Próbuje się podawać komórki macierzyste do przestrzeni podtwardówkowej pomiędzy tkanką twardówki a naczyniówki. Mają one wpływ na włączenie komórek mezenchymalnych do twardówki, dzięki czemu poprawia się jej uszkodzona struktura, dodatkowo następuje zwiększenie wydzielania dopaminy, co bezpośrednio spowalnia rozrost gałki ocznej.

Nadwzroczność (hypermetropia) [I rz.]

Promienie wpadające równolegle do oka są ogniskowane za siatkówką (ryc. 4.3).

Rycina 4.3. Oko nadwzroczne – ogniskowanie promieni świetlnych za siatkówką.

Najczęściej ogniskowanie promieni świetlnych za siatkówką jest spowodowane zbyt krótką osią gałki ocznej lub zbyt małą krzywizną łamiącą rogówki (płaska rogówka). Soczewka oka ma zdolność zmiany swojej grubości, dzięki czemu widzimy wyraźnie do dali oraz do bliży. Zjawisko to nazywamy akomodacją. Jest to czynność mimowolna, polegająca na skurczu wiązek okrężnych mięśnia rzęskowego, dzięki czemu zmniejsza się napięcie włókien obwódki rzęskowej Zinna, na których zawieszona jest soczewka. Sprężystość soczewki sprawia, że staje się ona bardziej wypukła (patrzenie do bliży), by następnie znów stać się bardziej płaska (patrzenie do dali). Akomodacja jest zdolnością przystosowania oka miarowego do ostrego widzenia z bliska. Małe dzieci posiadają zdolność akomodacji nawet do kilkunastu dioptrii. Wraz z wiekiem wielkość akomodacji zmniejsza się.

Nadwzroczność często zmienia się z wiekiem dziecka, najczęściej ulega zmniejszeniu, ale zdarza się też, że jej wartość wzrasta. Wadę wyrównujemy za pomocą okularów lub soczewek kontaktowych miękkich silikonowo-hydrożelowych albo twardych, gazoprzepuszczalnych. Te ostatnie są metodą z wyboru u najmniejszych dzieci. W wysokich wadach wzroku, powyżej +7,0 Dsph, powinno się nosić soczewki kontaktowe zamiast okularów. Jednak żadna korekcja wady wzroku nie ma wpływu na trwałą zmianę jej wartości.

Niezborność (astygmatyzm) [I rz.]

Przyczyną astygmatyzmu jest nieprawidłowa krzywizna rogówki. Jej dwie główne osie, pozioma i pionowa, mają różne promienie krzywizny, skutkiem czego wiązka promieni wpadających wzdłuż jednej osi jest załamywana z inną mocą niż promienie wpadające wzdłuż drugiej, prostopadłej (ryc. 4.4). Widzenie jest nieostre zarówno do dali, jak i do bliży. Astygmatyzm może być krótkowzroczny, nadwzroczny lub mieszany. Aby umożliwić dobre widzenie, przepisujemy pacjentowi szkła okularowe, lub jeszcze lepiej soczewki kontaktowe, dokładnie wyrównujące wadę wzroku.

Rycina 4.4. Wiązka promieni wpadających wzdłuż jednej osi jest załamywana z inną mocą niż promienie wpadające wzdłuż drugiej osi prostopadłej.

Starczowzroczność (prezbiopia)

Prezbiopia jest następstwem fizjologicznego procesu utraty zdolności akomodacyjnych oka z powodu stopniowego twardnienia i zmniejszania elastyczności soczewki. Rozpoczyna się w różnym wieku, średnio pomiędzy 45.–60. r.ż. Pacjent potrzebuje okularów lub soczewek kontaktowych do czytania. Jeżeli do tych zmian dołączy zmniejszenie współczynnika załamania ośrodków optycznych, takich jak rogówka i ciało szkliste, potrzebna będzie zarówno korekcja do bliży, jak i do dali.

Różnowzroczność (anizometropia) [I rz.]

Jest to stan, w którym istnieje duża różnica pomiędzy refrakcją obojga oczu. Wielkość obrazu powstającego w jednym oku jest inna niż w drugim, co nosi nazwę anizeikonii. Jeśli różnica refrakcji przekracza 3–4 dioptrie, anizeikonia jest tak duża, że uniemożliwia to powstanie jednego obrazu przedmiotu widzianego obojgiem oczu. Z widzenia zostaje wyłączone oko z większą wadą wzroku, co prowadzi do powstania niedowidzenia (amblyopii). Zaburzony jest więc fizjologiczny proces korowy fuzji obrazów, który stanowi podstawę widzenia trójwymiarowego, czyli stereoskopii. W takich przypadkach konieczna jest korekcja wady wzroku jedynie za pomocą soczewek kontaktowych. Ze względu na zbyt dużą różnicę refrakcji zastosowanie szkieł okularowych nie jest możliwe, gdyż ich optyka nie powoduje zniesienia anizeikonii i tym samym wyklucza widzenie obuoczne.

Bezsoczewkowość (afakia) [I rz.]

Rycina 4.5. Pooperacyjny brak soczewki powoduje ogniskowanie promieni świetlnych daleko za siatkówką.

Stan ten powstaje po operacji usunięcia soczewki oka. Soczewka może być zmętniała w przebiegu zaćmy wrodzonej lub nabytej (pourazowej, starczej). Mogą występować także wrodzone patologie soczewki zaburzające prawidłowe widzenie (bezsoczewkowość wrodzona, stożek soczewki, podwichnięcie, zwichnięcie, mała soczewka, ubytki). Oko bezsoczewkowe jest silnie nadwzroczne, nawet do +30 Dsph, i pozbawione zdolności akomodacji. Wraz ze wzrostem dziecka wartość refrakcji zmniejsza się. W zaćmie wrodzonej zabieg usunięcia soczewki wykonujemy jak najwcześniej po urodzeniu dziecka. Powstałą wadę wyrównujemy twardą, gazoprzepuszczalną soczewką kontaktową. Postępujemy tak w przypadkach afakii zarówno jednoocznej, jak i obuocznej. Obecnie pojawiają się na rynku sztuczne soczewki wewnątrzgalkowe o specjalnej konstrukcji umożliwijącej wymianę jedynie części wewnętrznej-optycznej soczewki Może ona zostać wymieniona wraz ze wzrostem dziecka i zmieniającą się refrakcją oka. W przypadkach zaćmy nabytej usunięcie patologicznej soczewki wraz z wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej jest zabiegiem jednorazowym.

Korekcja wad wzroku [I rz.]

Korekcja wad wzroku obejmuje metody optyczne i chirurgiczne. Wszystkie wady wzroku minusowe, plusowe oraz astygmatyczne możemy korygować metodami optycznymi, czyli okularami lub soczewkami kontaktowymi. W ramach leczenia chirurgicznego wad wzroku istnieją dwie metody: laserowa korekcja wady wzroku lub wszczepienie sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej.

Laserowa korekcja wad wzroku jest techniką polegającą na zmianie krzywizny rogówki za pomocą wiązki promieni laserowych. Nacinają one powierzchowne warstwy rogówki (nabłonek i istotę właściwą) w sposób odpowiednio zaprogramowany komputerowo w zależności od wartości refrakcji oka. Obecnie dostępne są metody: keratektomia fotorefrakcyjna (PRK, photorefractive keratectomy), Lasik, Lasek, Epi-lasik. Leczenie chirurgiczne wad wzroku polega na wszczepianiu sztucznych soczewek wewnątrzgałkowych. Są tzw. soczewki fakijne wszczepiane do komory przedniej albo tylnej oka lub soczewki tzw. piggyback, czyli doszczepiane do już uprzednio wszczepionej soczewki lub własnej pacjenta. Możliwa jest także wymiana zmętniałej (np. w wyniku zaćmy) soczewki własnej pacjenta na nową sztuczną soczewkę wewnątrzgałkową.

Laserową korekcję wad wzroku można wykonywać dopiero na oku dojrzałym, czyli powyżej 21. r.ż.